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*Fonctions exercées: Enseignant(e)  Directeur/directrice d’école  Administrateur/trice Représentant(e) de la santé publique	Autre:
*Salutation: M.   Mme   Melle
*Prénom:	*Nom de famille:
*Conseil scolaire:	*École/organisme:
*Rue:	*Ville:
*Province: Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	*Code postal:
*Téléphone:	Télécopieur:
*Courriel:	Moyen de communication préféré: Téléphone  Télécopieur  Courriel

*Nombre total d'étudiants dans l'école:

Nombre d'étudiants par année qui participeront au programme:

K 1 2 3 4 5 6 7 8

*Nombre d'enseignants qui utilisent Agir:

K 1-3 4-6 7-8

*Où avez-vous entendu parler du programme Agir? Collègue(s) Prospectus/lettre envoyé à mon école À une conférence (veuillez spécifier) J'ai utilisé Agir auparavant Site internet d'OPHEA Autre (veuillez spécifier)

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